ΣΕΒ: Εικόνα ακραία ανορθολογικής χρήσης δεδομένων πόρων στην υγεία
Τα σημαντικά ζητήματα ποιότητας στο σύστημα υγείας ως πρόκληση για την υγεία του πληθυσμού και τον προϋπολογισμό καταγράφει ο ΣΕΒ στο εβδομαδιαίο δελτίο για την ελληνική οικονομία
Τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν καταρχήν ότι η Ελλάδα δαπανούσε μέχρι πρόσφατα για την υγεία, με δημόσια και ιδιωτική δαπάνη, ένα ποσό ως ποσοστό του ΑΕΠ κοντά στο μέσο όρο του ΟΟΣΑ ή της ΕΕ. Όμως, το ΟΟΣΑ Health Spending Fact Sheet για την Ελλάδα, το 2015, καταγράφει μια συνέχιση της τάσης υποχώρησης της συνολικής δαπάνης για υγεία, με παράλληλη αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης η οποία αναπληρώνει μέρος της υποχώρησης της δημόσιας δαπάνης (η οποία το 2009 ανέρχονταν σε €1.439,8/ κάτοικο και ήδη το 2013 είχε υποχωρήσει κάτω από €1.000/ κάτοικο). Μάλιστα το ΔΝΤ, στη πρόσφατη έκθεση βιωσιμότητας χρέους, καταγράφει ότι πλέον η δημόσια δαπάνη για υγεία στην Ελλάδα ως % ΑΕΠ έχει υποχωρήσει πολύ και υπολείπεται σημαντικά του μέσου όρου της ΕΕ, παρόλο που η Ελλάδα έχει ιδιαίτερα γερασμένο πληθυσμό με αυξημένες ανάγκες περίθαλψης. Αυτή η αναδιάταξη των δαπανών από το δημόσιο προς την ίδια δαπάνη των ιδιωτών εντός του πλαισίου υποχώρησης των συνολικών δαπανών φέρνει την περίπτωση της υγείας, που πρέπει να σημειωθεί είναι ιδιαίτερη κρίσιμη για ένα αυξανόμενο μέρος του πληθυσμού που πλήττεται στην παρούσα συγκυρία, στο επίκεντρο της συζήτησης για την ανάγκη μεταρρυθμίσεων που θα αλλάξουν δομές που μέχρι σήμερα οδηγούν σε ανορθολογική χρήση πόρων. Αν με υψηλότερες δαπάνες το σύστημα εξασφάλιζε μη ικανοποιητικά αποτελέσματα, αναρωτιέται κανείς ποια θα είναι τα αποτελέσματα με δεδομένες τις μειωμένες δαπάνες και χωρίς να έχουν γίνει δομικές αλλαγές. Ενδεικτικά, μελέτες όπως η Ενδιάμεση Έκθεση της ΤτΕ και του Διανέοσις καταγράφουν τάσεις χειροτέρευσης σημαντικών παραμέτρων που άπτονται της υγειονομικής περίθαλψης του πληθυσμού της χώρας, ειδικά ανάμεσα στις πιο ευάλωτες ομάδες ενώ και το ΟΟΣΑ Health Spending Fact Sheet καταγράφει και τη μη ικανοποίηση αναγκών από νοικοκυριά χαμηλού εισοδήματος. Επίσης, πρόσφατη έρευνα της ΕΛΣΤΑΤ καταγράφει ένα ποσοστό 12- 14% του πληθυσμού που δεν έχει τη δυνατότητα πρόσβασης σε αναγκαία ιατρική φροντίδα ή φάρμακα που χρειάζεται, ενώ ενδιαφέρον έχει και η μείωση των επισκέψεων σε οδοντίατρους της περίοδο 2009-14. Αυτό σημαίνει ότι, πέραν του αθροιστικού ύψους της δημόσιας και ιδιωτικής δαπάνης, πρέπει να εξετάσουμε πιο αναλυτικά τα στοιχεία που δείχνουν ότι η ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών υστερεί σταθερά και σημαντικά των άλλων χωρών με τις οποίες γίνεται η σύγκριση, τόσο σε επίπεδο κατά κεφαλήν δημόσιας δαπάνης όσο και συνολικής, ιδιωτικής και δημόσιας, κατά κεφαλήν δαπάνης.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει ότι πολλές χώρες που έχουν κατά κεφαλή δαπάνες υγείας χαμηλότερες ή ίσες της Ελλάδας είναι χώρες του πρώην υπαρκτού σοσιαλισμού, αλλά παρά το ιστορικό αυτό καταφέρνουν με τα ίδια περίπου ή λιγότερα χρήματα να εξασφαλίζουν καλύτερη ποιότητα υπηρεσιών υγείας.
Οι υπόλοιπες χώρες της ΕΕ ξοδεύουν περισσότερα χρήματα αλλά έχουν και πολύ καλύτερα συστήματα υγείας (γεγονός συμβατό με την υψηλότερη μη μισθολογική ανταγωνιστικότητα τους). Σημειώνεται ότι μέχρι πρόσφατα οι δημόσιες και συνολικές δαπάνες για υγεία δεν αποκλίνανε σημαντικά του μέσου όρου ως ποσοστό του ΑΕΠ, σε αντίθεση με το κατά κεφαλή ύψος δαπάνης που ήταν χαμηλό ήδη πριν την κρίση. Αλλά ακόμα και για αυτό το ποσοστό, που αφορά την περίοδο 2012-13, καταγράφεται μια σημαντική και προς το αρνητικό απόκλιση στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας, ενώ ξέρουμε ότι την περίοδο 2014- 16 το ποσοστό δαπάνης προς ΑΕΠ έχει υποχωρήσει σημαντικά. Είναι εύλογο να υποθέσει κανείς ότι αυτή η ποιοτική υστέρηση σχετίζεται με τις σημαντικές αποκλίσεις, από το μέσο όρο, ορισμένων επιμέρους δεικτών που καταγράφουν την πραγματικότητα της παροχής υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα. Έτσι, ενδεικτικά, η Ελλάδα εντυπωσιάζει για το μεγάλο αριθμό ιατρών και υποδομών όπως τομογράφων, την εντατική χρήση αντιβιοτικών καθώς και το μεγάλο μέρος της ιατρικής δαπάνης που αναλώνεται σε φάρμακα. Η εικόνα που προκύπτει δεν είναι μια εικόνα «υψηλής ή χαμηλής δαπάνης» που απαντιέται εύκολα με επιχειρήματα που έχουν τη μορφή «περισσότερο ή λιγότερο χρήμα για την υγεία». Είναι μια εικόνα ακραία ανορθολογικής χρήσης δεδομένων πόρων, τόσο στη σφαίρα της δημόσιας υγείας όσο και στην ιδιωτική αγορά υγείας που συμπληρώνει το, κατά τεκμήριο, με ανορθολογικές δομές δημόσιο σύστημα υγείας. Βλέπουμε ότι υπάρχει ένα σύστημα με πολλούς ιατρούς και λίγες νοσοκόμες (το οποίο έχει ως αποτέλεσμα συχνά οι ιατροί να καλύπτουν την εργασία που σε άλλες χώρες κάνουν νοσοκόμοι) το οποίο ενθαρρύνει (παρόλο που η πλειοψηφία των ιατρών είναι υψηλής εξειδίκευσης και συνταγογραφούν υπεύθυνα) την υπερκατανάλωση φαρμάκων (που προϋποθέτει υπερσυνταγογράφηση, με σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία του πληθυσμού), την ώρα που για παράδειγμα οι υποδομές γηροκόμισης είναι ουσιαστικά ανύπαρκτες ( ακόμα και αν συνυπολογιστεί η θετική πλευρά παραμονής των ηλικιωμένων στο σπίτι, σίγουρα υπάρχουν και πολλές περιπτώσεις με ανάγκη ιατρικής παρακολούθησης που δεν εξυπηρετούνται λόγω έλλειψης κατάλληλων υποδομών). Επιπλέον, τα ταμεία, όπως και ο ΕΟΠΠΥ συστηματικά δεν πληρώνουν στην ώρα τους και, τέλος, το σύστημα αυτό καταγράφεται (αναπόφευκτα;) και ως διεφθαρμένο. Δεν είναι συνεπώς τυχαίο ότι σύμφωνα με το ευρωβαρόμετρο το 74% των Ελλήνων αξιολογεί το σύστημα υγείας της χώρας ως «κακό», όταν ο μέσος όρος της ΕΕ είναι 27% και το 78% των Ελλήνων πιστεύει ότι μπορεί να υποστεί ζημιά υγείας κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του, αντί 53% στην ΕΕ. Τα παραπάνω στοιχεία είναι συμβατά με ένα σύστημα που δε φαίνεται να θέτει τον ασθενή στο κέντρο των στόχων διαχείρισης των πόρων, αλλά μάλλον τον ιεραρχεί χαμηλά. Και με δεδομένη τη δαπάνη (μέχρι πρόσφατα κοντά στο μέσο όρο της ΕΕ και του ΟΟΣΑ ως % του ΑΕΠ, σε χαμηλά επίπεδα κατά κεφαλή και με τάση σημαντικής υποχώρησης τα τελευταία χρόνια) αναδεικνύει τον σχεδιασμό των κανόνων με τους οποίους λειτουργεί το σύστημα υγείας ως το κεντρικό προς συζήτηση θέμα. Σίγουρα η καλύτερη διαχείριση, η διαφάνεια, η λογοδοσία και η αξιολόγηση σε όλα τα επίπεδα του συστήματος υγείας είναι κρίσιμα στοιχεία ώστε να επιτευχθεί ο στόχος της ταυτόχρονης συγκράτησης της κρατικής δαπάνης και, κυρίως, της βελτίωσης της ποιότητας υπηρεσιών υγείας προς την κοινωνία που αντιστοιχούν στο όποιο επίπεδο δαπάνης. Η αξιολόγηση αυτή με τη σειρά της οφείλει να είναι η ίδια σχεδιασμένη με προσεκτικό τρόπο. Ενδεικτικό παράδειγμα είναι η τιμολόγηση των φαρμάκων. Οι προσπάθειες μείωσης της δαπάνης υγείας τα τελευταία χρόνια «των οριζοντίων περικοπών» έχουν οδηγήσει σε μειώσεις τιμών, αλλά κυρίως στα γενόσημα φάρμακα που παράγονται στην Ελλάδα. Μάλιστα, αυτές οι μειώσεις μαζί με μέτρα όπως το claw back, την αύξηση οφειλών και την πληρωμή οφειλών μέσω μη μεταβιβάσιμων ομολόγων, τα οποία στη συνέχεια κουρεύτηκαν, έχουν ως αποτέλεσμα την αποδυνάμωση της εγχώριας φαρμακοβιομηχανίας. Αντίθετα, οι μειώσεις τιμών στα φάρμακα που προστατεύονται ακόμα από πατέντα (που είναι πολύ πιο ακριβά, και παράγονται στο εξωτερικό) ήταν πολύ μικρότερες. Ενδεικτικό των στρεβλώσεων της αγοράς είναι ότι παρόλη τη μεγάλη υποχώρηση της σχετικής τιμής των γενόσημων, η κατανάλωση των ακριβών μη γενόσημων υποχωρεί ελάχιστα τα τελευταία χρόνια. Έτσι, βλέπουμε ότι ενώ η κατανάλωση γενόσημων φαρμάκων ως % των φαρμάκων που συνταγογραφούνται παραμένει σταθερά χαμηλή , το μερίδιο τους επί της αξίας μειώνεται καθώς οι τιμές μειώνονται χωρίς όμως να αυξάνεται το μερίδιό τους. Η εξέλιξη αυτή, δηλαδή της επίμονα μικρής χρήσης γενόσημων παρά τη μεγάλη μείωση των συγκριτικών τιμών τους, την οποία καταγράφει και το Euro Health Consumer Index, ενδέχεται να είναι και αποτέλεσμα της συνήθειας των ασθενών που αργούν να αλλάξουν. Σίγουρα, για παράδειγμα, και ο μεγάλος αριθμός καισαρικών αποτελεί αποτέλεσμα συνήθειας των Ελλήνων, όπως και η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών πλέον έχει γίνει συνήθεια σε πολλούς και θα χρειαστεί χρόνος και ενημέρωση για να αλλάξει. Αυτό δεν σημαίνει όμως ότι δεν υπάρχουν σημαντικά περιθώρια αλλαγής κινήτρων που παραμένουν στο σχεδιασμό του συστήματος υγείας και που ενθαρρύνουν, ενδεικτικά, την κατανάλωση ακριβώς εισαγόμενων φαρμάκων, και όχι των εγχώρια παραγόμενων. Η περίπτωση της υπερκατανάλωσης φαρμάκων, σε όγκο ημερήσιας δοσολογίας, μέσω του μεγάλου ποσοστού της φαρμακευτικής δαπάνης επί του συνόλου των δαπανών υγείας και, φυσικά, της επίμονης ροπής υπερκατανάλωσης ειδικά ακριβών φαρμάκων, δείχνει ότι ο έλεγχος του κόστους θα έπρεπε να μην εξαντλείται στη μείωση των τιμών φαρμάκων που παράγει η εγχώρια βιομηχανία. Ειδικά στο σημείο που έχουμε φτάσει, το κράτος οφείλει καταρχήν να ελέγξει την υπερσυνταγογράφηση και την υπερκατανάλωση φαρμάκων – που άλλωστε είναι και εξαιρετικά επιβλαβής για την υγεία του πληθυσμού και η οποία μέσω της ηλεκτρονικής συνταγογράφισης μπορεί πλέον να ελεγχθεί πολύ πιο αποτελεσματικά. Οι δυνατότητες στοχευμένων ελέγχων όμως δεν περιορίζονται στη φαρμακευτική δαπάνη. Αντίστοιχες περιπτώσεις που χρήζουν πιο προσεκτικού ελέγχου είναι η εντατική χρήση μαγνητικών τομογράφων (ειδικά όταν στα δημόσια νοσοκομεία αυτοί έχουν «μόνιμη βλάβη») και η συνήθεια στα δημόσια νοσοκομεία σε κάθε ασθενή να γίνεται μεγάλος αριθμός ακτινογραφιών (και πάλι με αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία του πληθυσμού, που εκτίθεται αναίτια σε ακτινοβολία). Αλλά και σε διοικητικό επίπεδο, θα είχε ενδιαφέρον να συγκριθεί η αναλογία όχι μόνο ιατρών και νοσοκόμων στη χώρα μας με τον μέσο όρο άλλων χωρών, αλλά και η αναλογία ιατρικού προσωπικού ή ασθενών προς προσωπικό διοίκησης και γραμματειακής υποστήριξης, ως προϋπόθεση αξιολόγησης των κενών οργανικών θέσεων που εμφανίζονται αυτή την περίοδο στο δημόσιο σύστημα υγείας.
