ΣΕΒ: Η σπαζοκεφαλιά του φαρμάκου, το μέλλον της εγχώριας παραγωγής και η ανάγκη για μια νέα πολιτική φαρμάκου

Το συνονθύλευμα “καλών πρακτικών” που έχουν εφαρμοστεί στην αγορά φαρμάκου δημιούργησε στρεβλώσεις που σταδιακά θέτουν σε αμφιβολία τις αναπτυξιακές προοπτικές του κλάδου τονίζει σχετική ανάλυση  του ΣΕΒ στο Εβδομαδιαίο Δελτίο για την Ελληνική οικονομία – Οικονομία & Επιχειρήσεις.

 
Η ολοκληρωμένη και ισορροπημένη, για όλους –εγχώριους παραγωγούς, εισαγωγείς, φαρμακοποιούς και αποθήκες, γιατρούς και ασθενείς-, αναμόρφωση της φαρμακευτικής πολιτικής είναι ο μόνος τρόπος για να μπορέσει και η αγορά να λειτουργήσει ώστε και ο ασθενής να λάβει την αγωγή που χρειάζεται και να εκλογικευτούν οι επιβαρύνσεις των ασφαλιστικών ταμείων . Η βελτίωση της αποτελεσματικότητας της πολιτικής φαρμάκου είναι επιτακτική για την επιβίωση της εγχώριας παραγωγής (πιο οικονομικών και άρα σε μειονεκτική θέση με το υφιστάμενο σύστημα) φαρμάκων αλλά και την επάρκεια εφοδιασμού της αγοράς με καινοτόμες θεραπείες. Είναι, όμως, και απολύτως απαραίτητη για την απελευθέρωση πόρων που θα αξιοποιηθούν για την καλύτερη κάλυψη των θεραπευτικών αναγκών ειδικά των ασθενέστερων οικονομικά πληθυσμιακών στρωμάτων. Στο πλαίσιο αυτό επιβάλλεται η αλλαγή της δομής αποζημίωσης φαρμακείων και αποθηκών, ώστε να ενθαρρυνθεί η προώθηση πιο οικονομικών φαρμάκων, και να εξορθολογιστεί το μέτρο του clawback που σήμερα επιμερίζεται μόνο σε παραγωγούς και εισαγωγείς. Παράλληλα, η τήρηση της αυστηρής χορήγησης αντιβιωτικών φαρμάκων με συνταγή πρέπει να πλαισιωθεί από την εφαρμογή αυστηρών θεραπευτικών πρωτοκόλλων, μητρώων ασθενών, ανάλυσης των ηλεκτρονικών δεδομένων και την ενίσχυση της ικανότητας του κράτους να λειτουργεί με επιτροπές διαπραγμάτευσης και να αξιολογεί τον ίδιο το βαθμό καινοτομίας των φαρμάκων. Έτσι θα μπορέσει να συγκρατηθεί η υπερσυνταγογράφηση (σήμερα στην Ελλάδα χορηγούνται σχεδόν 70 εκατ. συνταγές το χρόνο) και η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη να απαγκιστρωθεί από την αδιάκριτη μείωση της αποζημίωσης τόσο των ημεδαπών παραγωγών όσο και των εισαγωγέων καινοτόμων φαρμάκων, εξασφαλίζοντας ισορροπία ανάμεσα στην κάλυψη των αναγκών θεραπείας και την επίτευξη των δημοσιονομικών στόχων

Οι πρόσφατες νομοθετικές πρωτοβουλίες στην αγορά φαρμάκου αναδεικνύουν, περισσότερο από ποτέ, την ανάγκη μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης όχι μόνο σε ό,τι αφορά το φάρμακο, αλλά και την υγεία στη χώρα μας. Οι δυσλειτουργίες του συστήματος υγείας ως σύνολο, που έχουν ως σημαντικό κοινωνικό αντίκτυπο κυρίως τη μη επαρκή πρόσβαση και τη μερική κάλυψη των αναγκών θεραπείας, ειδικά των ασθενέστερων οικονομικά συμπολιτών μας (Διάγραμμα 12), αποτυπώνονται σε στρεβλώσεις όπως ο μεγάλος αριθμός καισαρικών γεννήσεων, η υπερεντατική χρήση τομογράφων και η παράλογη και μη λειτουργική αναλογία γιατρών και νοσηλευτών σε βάρος του νοσηλευτικού προσωπικού. Παρά τις δομικές αναποτελεσματικότητες του συστήματος υγείας, το βάρος των δημοσιονομικών μέτρων προσαρμογής έχει πέσει τα τελευταία χρόνια κυρίως στη συγκράτηση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης. Όμως η πρακτική να προκρίνονται οριζόντια μέτρα με κύριο αποδέκτη τους παραγωγούς (οι οποίοι σύμφωνα με μελέτη του ΙΟΒΕ απασχολούν πάνω από 13.000 άτομα και που πραγματοποιούν εξαγωγές περίπου €1 δισ. το χρόνο) και εισαγωγείς καινοτόμων φαρμάκων, παράλληλα με την, τουλάχιστον απογοητευτική, αποτυχία προώθησης διαρθρωτικών παρεμβάσεων στη λειτουργία της αγοράς φαρμάκου, έχει αρχίσει πλέον να δημιουργεί εμφανή και πιεστικά αδιέξοδα. Ενδεικτικά, η αξία της δημόσιας δαπάνης για οικονομικά γενόσημα φάρμακα, η αύξηση της οποίας είναι θεωρητικά δηλωμένος μνημονιακός στόχος, φθίνει, την ώρα που η δημόσια δαπάνη για ακριβότερα φάρμακα ως ποσοστό της συνολικής δημόσιας δαπάνης έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια δραματικά. Έτσι, η καθοδική πορεία της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης οφείλεται για την περίοδο 2012-15 κυρίως στην οριζόντια εφαρμογή του clawback και rebate, και όχι στη στροφή της αγοράς σε πιο οικονομικά φάρμακα, όταν δεν χρειάζεται η χρήση των πιο καινοτόμων φαρμάκων. Ενδεικτικά, το 2014 η αγορά απέδωσε μόνο για την εκτός νοσοκομείου δαπάνη €226,4 εκατ. σε rebates και €201,8 εκατ. clawback, σύνολο €428 εκατ. (Διάγραμμα 13).

Το 2015 τα ποσά ήταν αντίστοιχα €370 εκατ. για τα rebates και €326 εκατ. για το clawback, με το σύνολο να αθροίζει στα €696 εκατ. Δηλαδή, την περίοδο 2012-15 το μεγαλύτερο μέρος της μείωσης της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης δεν προήλθε από την εκλογίκευση της κατανάλωσης φαρμάκου και τη στροφή σε ένα ιατρικά ισορροπημένο μίγμα γενοσήμων και καινοτόμων φαρμάκων, αλλά από τη οριζόντια εφαρμογή των rebates και ειδικά του clawback, το οποίο έχει ανέλθει για την εκτός νοσοκομείου δαπάνη πλέον σε -€326 εκατ. για το 2015 (από €79 εκατ. το 2012, Διάγραμμα 14).

Η εικόνα αυτή είναι συγκλονιστική: Σε όλες τις άλλες χώρες η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και η συνταγογράφηση με βάση τη δραστική ουσία έχουν οδηγήσει σε μείωση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης και αύξηση του μεριδίου των γενοσήμων, τα οποία είναι κατάλληλα για τις πιο απλές περιπτώσεις που χρήζουν ίασης, αφήνοντας τα καινοτόμα και πιο εξειδικευμένα φάρμακα ως δεύτερη γραμμή αμύνης όταν απαιτείται. Στην Ελλάδα, συνεπώς, η εφαρμογή διεθνών βέλτιστων πρακτικών έχει καταφέρει να φέρει τα εντελώς αντίθετα αποτελέσματα. Η αποτυχία αυτή, υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις, ότι πράγματι σχετίζεται με τις δομικές στρεβλώσεις της Ελληνικής αγοράς φαρμάκου. Συγκεκριμένα, ενώ στις χώρες της ΕΕ φαίνεται ότι όπου αυξάνεται ο αριθμός των φαρμακείων αυξάνει και η κατανάλωση φαρμάκων (Διάγραμμα 15), μάλλον συμβαίνει το αντίθετο σε ό,τι αφορά τον αριθμό των γιατρών (Διάγραμμα 16).

Έτσι, η Ελλάδα ακολουθεί, σε ακραίο βαθμό, την τάση μια αύξηση του αριθμού των φαρμακείων να συνοδεύεται από αύξηση της κατανάλωσης αντιβιωτικών, αλλά κινείται, πάλι σε ακραίο βαθμό, στην αντίθετη κατεύθυνση σε ό,τι αφορά τον μεγάλο αριθμό των γιατρών – με το μεγάλο αριθμό ιατρών στην Ελλάδα να συνοδεύεται από την υπερκατανάλωση αντιβιωτικών. Την ίδια ώρα φαίνεται να ακολουθεί, πάντα σε ακραίο βαθμό, την τάση που υπάρχει στις χώρες με μεγάλη κατανάλωση αντιβιωτικών να αποφεύγονται, σχετικά, τα γενόσημα (Διάγραμμα 17).

 
Σε μια αγορά που αναπόφευκτα θα έχει αυστηρή κρατική εποπτεία, όπως αυτή του φαρμάκου, είναι κρίσιμο το κράτος να σχεδιάζει προσεκτικά τις παρεμβάσεις και τον τρόπο εποπτείας, καθώς όλες οι στρεβλώσεις και αποτυχίες της αγοράς τελικά θα συνδέονται με κάποιο, άμεσο ή έμμεσο, τρόπο με τις κρατικές παρεμβάσεις. Έτσι, και στην Ελλάδα οι αδυναμίες του τρόπου τιμολόγησης, τα διοικητικά ορισμένα συχνά αφύσικα υψηλά περιθώρια κέρδους στην αλυσίδα διανομής και η απουσία του κράτους σε φλέγοντα ζητήματα ουσίας τόσο για τη δημόσια υγεία όσο και την επίτευξη των δημοσιονομικών στόχων (πχ έλεγχος συνταγογράφησης, μητρώα ασθενών, θεραπευτικά πρωτόκολλα) συμπληρώνονται με παρεμβάσεις και ελέγχους που, τελικά, δεν έχουν σημασία για τα φλέγοντα αυτά ζητήματα (πχ ωράρια λειτουργίας φαρμακείων, ιδιοκτησιακό καθεστώς φαρμακείων).

Λαμβάνοντας υπόψη αυτά μπορούμε να αξιολογήσουμε τα τρία εργαλεία με τα οποία στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια επιδιώχθηκε η μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης του δημοσίου και να προτείνουμε αντίστοιχα μια ολοκληρωμένη δέσμη διαρθρωτικών παρεμβάσεων στην Ελληνική αγορά φαρμάκου (Πίνακας 3).

Α) Η αδιάκριτη μείωση αποζημίωσης των παραγωγών και εισαγωγέων φαρμάκων. Συγκεκριμένα, οι μειώσεις των αποζημιώσεων αυτών είχαν ως στόχο την άμεση και δραστική μείωση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης, παρά την χαμηλή έως ανύπαρκτη ικανότητα του κράτους να αξιολογήσει φάρμακα, ειδικά καινοτόμων θεραπειών. Το κράτος έχει αμελήσει να ενδυναμώσει την ικανότητα του να αξιολογεί φάρμακα ως προϋπόθεση της κατάταξης του σε κατηγορίες καινοτομίας και αποζημίωσης, και συνεχίζει να εξαρτάται απόλυτα από την παρακολούθηση της αξιολόγησης που κάνουν άλλες χώρες, καθώς δεν έχει συστήσει ένα κέντρο για την Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας. Επιπλέον θα έπρεπε ήδη να έχει συστήσει Επιτροπές Διαπραγματεύσεων στο Υπουργείο Υγείας, ξεκινώντας από τις περιπτώσεις πολύ ακριβών θεραπειών, και καθώς θα χτίζεται η εμπειρία να επεκτείνονται και σε άλλες περιπτώσεις καινοτόμων θεραπειών, διασυνδέοντας παράλληλα ισορροπημένα τιμές με όγκους. Ως αποτέλεσμα, η αποζημίωση ειδικά καινοτόμων θεραπειών συχνά αποτυγχάνει να πετύχει μια ικανοποιητική ισορροπία ανάμεσα στην επιθυμία του κράτους για χαμηλή δαπάνη και την ανάγκη κάλυψης του κόστος παραγωγής και ανάπτυξης του φαρμάκου. Αναπόφευκτο αποτέλεσμα της συχνά αδιάκριτα χαμηλής αποζημίωσης είναι η ολοένα πιο δυσχερής πρόσβαση των Ελλήνων ασθενών σε νέες, καινοτόμες, θεραπείες,. Έτσι, καθώς φάρμακα και ασθένειες εξελίσσονται, η χώρα νομοτελειακά θα εμφανίσει σταδιακά ένα ολοένα αυξανόμενο κενό στο φάσμα των ασθενειών που μπορούν να αντιμετωπιστούν με τα φάρμακα που θα είναι διαθέσιμα στην αγορά, σε σύγκριση με άλλες χώρες της ΕΕ. Την ίδια ώρα, η πίεση για επίτευξη των δημοσιονομικών στόχων παράλληλα με την απροθυμία προώθησης διαρθρωτικών μέτρων έχει οδηγήσει στην υπερβολική μείωση της αποζημίωσης αρκετών ήδη φτηνών φαρμάκων σε μια ήδη φτηνή αγορά φαρμάκου (Διάγραμμα 18), ειδικά μετά τον υπολογισμό του rebate και του clawback, δημιουργώντας έτσι ακραίες στρεβλώσεις όχι μόνο στο φάσμα των καινοτόμων, αλλά και των οικονομικών φαρμάκων, τα οποία μάλιστα τυγχάνει να παράγονται πολλές φορές στην Ελλάδα σύμφωνα με υψηλότατες ποιοτικές προδιαγραφές.

Β) Η αύξηση της συμμετοχής των ασθενών στη φαρμακευτική δαπάνη. Η αύξηση της συμμετοχής των ασθενών στην περίπτωση των φτηνότερων θεραπειών και σε συνδυασμό με τις μειώσεις αποζημιώσεων των φαρμάκων τα τελευταία χρόνια λειτουργεί, παραδόξως, στην περίπτωση της Ελλάδας ως στρέβλωση, και όχι ως θετική εξέλιξη. Αυτό συμβαίνει καταρχήν επειδή με τη μείωση της τιμής (και αναλογικά της αποζημίωσης) των φαρμάκων έχει ενθαρρυνθεί η αύξηση της κατανάλωσης των φαρμάκων. Έτσι στα χρόνια της κρίσης η κατανάλωση φαρμάκων, σε όγκο, έχει αυξηθεί περίπου 30% και παρά το γεγονός ότι η Ελλάδα ήδη πριν την κρίση είχε σοβαρό πρόβλημα υπερκατανάλωσης φαρμάκων και ειδικά αντιβιωτικών, κάτι που έχει διαχρονικά σοβαρότατες αρνητικές συνέπειες στη δημόσια υγεία (ενδεικτικά αναφέρεται η δημιουργία ανθεκτικών μικροβίων και το γεγονός ότι στην Ελλάδα των 10,5 εκατ. κατοίκων χορηγούνται 6,5 εκατ. συνταγές το μήνα). Στην περίπτωση των στρεβλών κινήτρων που παρέχει το Ελληνικό σύστημα συμβαίνει όμως και ένα ακόμα παράδοξο. Συγκεκριμένα, η μείωση των τιμών ωθεί την κατανάλωση σε ακριβότερα φάρμακα ακόμα και όταν αυτό ιατρικά δεν είναι απαραίτητο. Αυτό συμβαίνει διότι ειδικά για τη συντριπτική πλειοψηφία των φαρμάκων το ποσοστό μικτού κέρδους που ορίζει ο νόμος για φαρμακεία και φαρμακαποθήκες είναι δεδομένο και ως αποτέλεσμα η πώληση ενός ακριβότερου φαρμάκου (πχ €5 η συσκευασία) αντί ενός φτηνότερου (πχ €2,5 η συσκευασία) τους αποφέρει, σε ευρώ, μεγαλύτερο κέρδος. Εδώ η χαμηλή τιμή λειτουργεί ως αντικίνητρο προώθησης ειδικά του γενόσημου σε σύγκριση με το εκτός πατέντας ακριβότερο ισοδύναμο του, και αυτό το γεγονός ενισχύεται και από την αυξημένη συμμετοχή του ασθενούς, την οποία ο ΕΟΠΥΥ καθυστερεί να καταβάλλει, καθώς τώρα ο φαρμακοποιός εισπράττει ως ζεστό χρήμα στο ταμείο όχι μόνο την ίδια συμμετοχή του ασθενούς αλλά και τη διαφορά τιμής του φτηνότερου με το ακριβότερο φάρμακο. Την ίδια ώρα η μικρή διαφορά τιμής ανάμεσα στα φάρμακα αναφοράς και τα γενόσημα σημαίνει ότι ο ασθενής δεν έχει, στις περισσότερες φορές, κίνητρο να επιμείνει στην χορήγηση του γενόσημου. Είναι συνεπώς απαραίτητο η ηλεκτρονική συνταγογράφηση με δραστική ουσία, η δομή τιμών και η αυξημένη συμμετοχή του ασθενούς να πλαισιωθούν από την άρση ειδικά αυτών των στρεβλώσεων ώστε να εκλογικευτεί η ζήτηση για φτηνότερα, και κυρίως γενόσημα, φάρμακα, όπου αυτό δικαιολογείται ιατρικά, και σύμφωνα με προτάσεις που καταγράφει ο Πίνακας 3, και παράλληλα να απελευθερωθούν πόροι ώστε να υπάρχει επαρκής πρόσβαση σε καινοτόμες θεραπείες όταν αυτές πράγματι χρειάζονται. Μόνο τότε θα μπορέσει μια μείωση τιμής των γενοσήμων να λειτουργήσει, μέσω μιας φυσιολογικής ελαστικότητας ζήτησης, ως κίνητρο αύξησης της χρήσης τους.

Γ) Η χρήση «εργαλείων» όπως το clawback και το rebate. Ειδικά το clawback, όπως εφαρμόζεται στην πράξη, αποκλείει σταδιακά από την αγορά ειδικά τις νέες καινοτόμες θεραπείες και οικονομικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρέως . Ουσιαστικά το clawback αποτελεί μια οριζόντια μετακύλιση των υπερβάσεων της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης σε όσους παράγουν ή εισάγουν τα φάρμακα. Δηλαδή, όταν το κράτος έχει συμφωνήσει στα πλαίσια του προϋπολογισμού δημόσια δαπάνη για φάρμακα €100, αλλά τα νοσοκομεία και οι γιατροί έχουν συνταγογραφήσει φάρμακα που συνεπάγονται δαπάνη του δημοσίου €110, τα €10 χρεώνονται αναλογικά με τον κύκλο εργασιών σε όλους τους παραγωγούς και εισαγωγείς φαρμάκου. Όλοι οι άλλοι εμπλεκόμενοι στην αλυσίδα, από τους γιατρούς που συνταγογραφούν, τα φαρμακεία και τις αποθήκες δεν έχουν καμία αρνητική συνέπεια από την αδυναμία του κράτους να προωθήσει διαρθρωτικά μέτρα μείωσης της φαρμακευτικής δαπάνης, και εισπράττουν κανονικά την αμοιβή που τους αναλογεί και μάλιστα στα προ clawback ποσά. Πρέπει να τονιστεί πως οι εισαγωγείς και παραγωγοί καταβάλλουν το clawback χωρίς να έχουν καμία δυνατότητα ελέγχου επί της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης, απλά στο τέλος του χρόνου το κράτος έρχεται και λέει «δυστυχώς δαπανήσαμε περισσότερα από όσα υπολογίζαμε, αυτή είναι η διαφορά, πληρώστε την». Το χαρακτηριστικό αυτό διαφοροποιεί το clawback από το rebate που υπολογίζεται ως έκπτωση επί του κύκλου εργασιών της κάθε εταιρείας, με κλιμακούμενους συντελεστές που όμως τουλάχιστον μπορεί να παρακολουθήσει κάθε στιγμή η εταιρεία που γνωρίζει το ύψος των πωλήσεων της. Έτσι, στην αγορά φαρμάκου, ο παραγωγός ή εισαγωγέας καινοτόμου φαρμάκου δεν μπορεί να προϋπολογίσει την τιμή στην οποία διαθέτει το φάρμακο, καθώς μετά το clawback, που δεν εξαρτάται από αυτόν, μπορεί να βρεθεί να πωλεί ακόμα και κάτω του κόστους. Επιπλέον, αν βρεθεί σε αδυναμία εξόφλησης του clawback επιβάλλεται το δρακόντειο, και δυνητικά επιβλαβές για τη δημόσια υγεία, μέτρο αποκλεισμού όλων των φαρμακευτικών προϊόντων του από τη θετική λίστα αποζημιούμενων φαρμάκων. Η πρακτική του clawback, με τη δομή που έχει, ακριβώς λόγω του οικονομικού παραλογισμού που εκπροσωπεί έχει γίνει αποδεκτή, από πλευράς συνταγματικότητας, μόνο ως προσωρινό μέτρο, αν και φαίνεται για άλλη μια φορά το προσωρινό στη χώρα μας να εξισώνεται με το μόνιμο. Αλλά δε φτάνει αυτό. Γιατί ο επιμερισμός του clawback είναι και αυτός πηγή μιας μεγάλης στρέβλωσης. Όταν αυξάνει, για οποιοδήποτε λόγο, υπερβολικά η δαπάνη για ένα φάρμακο, και εξαιτίας αυτής της αύξησης γίνεται υπέρβαση του δημοσιονομικού στόχου δαπάνης για όλα τα φάρμακα, το ύψος της υπέρβασης επιμερίζεται αναλογικά με το μερίδιο κύκλου εργασιών σε όλα τα φάρμακα, χωρίς καμία κατηγοριοποίηση, μελέτη ή λογική, τιμωρώντας έτσι όσους μειώνουν, ενδεικτικά, τις τιμές διπλά: πρώτον υφίστανται τη μείωση τζίρου από τη μείωση των τιμών τους και δεύτερον καταβάλλουν το κόστος της υπέρβασης για την οποία οφείλονται άλλοι. Στην πράξη, το φάρμακο που έκανε την υπέρβαση αυξάνει τον κύκλο εργασιών και το μερίδιο αγοράς, κερδίζοντας λιγότερα σε σχέση με την χωρίς clawback κατάσταση, αλλά σε κάθε περίπτωση κερδίζοντας και ελπίζοντας ότι θα καλύψει τα κόστη του, ενώ το φάρμακο που δεν αύξησε τον κύκλο εργασιών (ακόμα και αν πχ μείωσε την τιμή και αύξησε τα τεμάχια) βρίσκεται αντιμέτωπο με μείωση των πωλήσεων, και μάλιστα ανεξάρτητα του κοστολογίου του (Πίνακας 4). Έτσι, ουσιαστικά, δημιουργείται ένα «δίλημμα του φυλακισμένου» που αναγκάζει όλους να πιέσουν για την αύξηση κατανάλωσης ακριβών φαρμάκων, ώστε τουλάχιστον να διασφαλίσουν ότι η αναλογία του clawback θα αντισταθμιστεί με αύξηση του κύκλου εργασιών, με την ελπίδα στο τέλος η αποζημίωση, που ήδη έχει μειωθεί από το κλιμακούμενο rebate, να αφήνει κέρδος.

Αυτή η δομή κινήτρων που έχει θεσπίσει το κράτος, πρέπει να τονιστεί, πλήττει διπλά τους παραγωγούς οικονομικών γενοσήμων στην Ελλάδα, καθώς βρίσκονται στην πολύ παράδοξη θέση να παράγουν γενόσημα προϊόντα τα οποία υπόκεινται σε σημαντικές μειώσεις τιμών, όμως δεν χρησιμοποιούνται από το σύστημα και κατά συνέπεια δεν κερδίζουν μερίδια αγοράς. Παράλληλα το γενικότερο σύστημα αποζημίωσης, σε όλη της αλυσίδα που περιλαμβάνει αποθήκες και φαρμακεία, ωθεί στη χρήση ακριβότερων φαρμάκων ακόμα και εκεί που δε δικαιολογείται ιατρικά η χρήση τους και τα οποία αυξάνουν τη δαπάνη, προκαλούν υπέρβαση η οποία με τη μορφή του clawback επιβαρύνει (άδικα) από τη μία τους παραγωγούς φθηνών φαρμάκων και από την άλλη όσους αναζητούν από το σύστημα πόρους για τη χρηματοδότηση ακριβότερων θεραπειών εκεί που οπωσδήποτε χρειάζονται. Έτσι, η μη ορθολογική δομή αποζημίωσης πλήττει και τους εισαγωγείς πιο καινοτόμων νέων θεραπειών που προστατεύονται από πατέντα ή επωνύμων φαρμάκων των οποίων η πατέντα έχει λήξει, καθώς η αδυναμία του κράτους να αποζημιώσει σωστά τόσο τα ακριβά όσο και τα ενδιάμεσης τιμής φάρμακα, έχει ως αποτέλεσμα κάποια φάρμακα να αποζημιώνονται υπερβολικά γενναιόδωρα, χωρίς να υπάρχει αντίστοιχα μεγάλη συνεισφορά στη δημόσια υγεία. Αυτό, ισχύει συχνά ειδικά για φάρμακα που διακινούνται στα φαρμακεία των νοσοκομείων. Η πρακτική αυτή προκαλεί ζημιά στους εισαγωγείς μέσω της διόγκωσης του clawback και της στέρησης πόρων από άλλες θεραπείες, που θα είχαν μεγαλύτερη συμβολή στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού και, αντίστοιχα, εμπορικό ενδιαφέρον στο βαθμό που θα μπορούσαν να συνεισφέρουν στην απόσβεση των σημαντικών εξόδων έρευνας και ανάπτυξης.

Πρέπει να προστεθεί εδώ ότι υπάρχουν και ζητήματα νοοτροπίας ασθενών και γιατρών, τα οποία έχουν εδραιωθεί εδώ και χρόνια. Στο σημείο αυτό αναδεικνύεται η απουσία θεραπευτικών πρωτοκόλλων τα οποία να τηρούνται, και τα οποία θα ορίζανε – στην πράξη καθώς σήμερα παρακάμπτονται εύκολα – στους γιατρούς πως με βάση τα χαρακτηριστικά ενός ασθενή προχωρούν στη χορήγηση φαρμάκων, εξασφαλίζοντας ότι τα πιο ακριβά και εξειδικευμένα φάρμακα χρησιμοποιούνται όχι καταχρηστικά για την ικανοποίηση του ασθενή που θέλει να αισθάνεται «ότι έχει καλό γιατρό, δηλαδή γιατρό που αμέσως γράφει μεγάλη ποσότητα από το καλό φάρμακο», αλλά εκεί που πραγματικά χρειάζονται. Η χρήση αυτών των δεσμευτικών πρωτοκόλλων ενδείκνυται να ξεκινήσει στην περίπτωση ακριβών θεραπειών, μαζί με τη λειτουργία των Επιτροπών Διαπραγμάτευσης, και καθώς θα χτίζεται η εμπειρία και η εμπιστοσύνη στη χρήση τους αυτά να επεκταθούν.

Τέλος, πρέπει να αναφερθεί για άλλη μια φορά, ότι οι οργανωτικές αδυναμίες του ΕΟΦ δημιουργούν σημαντικό πρόβλημα στις Ελληνικές φαρμακευτικές εταιρείες που θα επιθυμούσαν να λάβουν άδεια κυκλοφορίας για ένα φάρμακο τους σε άλλες χώρες της Ε.Ε. μέσω της εγκριτικής διαδικασίας της αμοιβαίας αναγνώρισης. Στη δε περίπτωση των φαρμάκων που παράγονται στην Ελλάδα και προορίζονται να κυκλοφορήσουν αποκλειστικά στην χώρα και κατά συνέπεια ακολουθούν την Εθνική εγκριτική διαδικασία, παρατηρούνται μεγάλες καθυστερήσεις στην εγκριτική διαδικασία, οι οποίες υπερβαίνουν σημαντικά τα χρονικά όρια που θέτει η Ε.Ε., αναγκάζοντας τες να απευθυνθούν με αυξημένο κόστος στους αντίστοιχους οργανισμούς άλλων χωρών ή να αναμένουν για αδικαιολόγητα μεγάλο χρονικό διάστημα το οποίο ξεπερνά κατά πολύ τα όρια που θέτει η Ε.Ε.